Halo Sobat RM!

Salah satu format standar dalam pencatatan rekam medis adalah format SOAP. Format ini digunakan oleh dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk mencatat pelayanan yang diberikan secara sistematis dan mudah dipahami.

Sayangnya, masih banyak tenaga kesehatan yang belum memahami cara mengisi SOAP dengan benar. Yuk, kita pelajari bersama!

Apa Itu Format SOAP?

SOAP adalah singkatan dari:

  • S – Subjective: Keluhan yang disampaikan pasien
  • O – Objective: Temuan pemeriksaan fisik dan penunjang
  • A – Assessment: Diagnosa atau kesimpulan sementara
  • P – Plan: Rencana penatalaksanaan

1. Subjective (S)

Berisi informasi berdasarkan cerita atau keluhan pasien.

Contoh: Pasien mengeluh batuk sejak 3 hari yang lalu, disertai demam dan sakit kepala.

2. Objective (O)

Berisi hasil pemeriksaan fisik, tanda vital, dan hasil penunjang (jika ada).

Contoh: Suhu 38,2°C, nadi 90x/menit, RR 20x/menit, hasil auskultasi: ronkhi (+) paru kanan.

3. Assessment (A)

Kesimpulan sementara atau diagnosa klinis berdasarkan data S dan O.

Contoh: Bronkitis akut (ICD-10: J20.9)

4. Plan (P)

Rencana tindakan medis atau terapi yang akan diberikan.

Contoh: Beri antibiotik Amoxicillin 500 mg, 3×1 selama 5 hari. Edukasi pasien tentang istirahat dan cairan. Rencana kontrol 3 hari lagi.

Kesalahan yang Sering Terjadi dalam SOAP

  • Subjective dan Objective dicampur
  • Assessment tidak jelas atau kosong
  • Plan tidak sesuai dengan assessment
  • Semua elemen ditulis dalam satu paragraf tanpa pemisahan

Tips Mengisi SOAP dengan Baik

  • Gunakan format yang jelas dan terstruktur
  • Tulis secara singkat, padat, dan relevan
  • Jangan lupa dokumentasi edukasi pasien dalam bagian “Plan”
  • Jika pasien kontrol ulang, dokumentasikan perubahan keluhan & penatalaksanaan

Contoh SOAP Lengkap

S: Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak pagi, mual dan tidak nafsu makan. 
O: TD 120/80, N 88x/menit, suhu 37,9°C. Nyeri tekan (+) regio iliaka kanan. 
A: Susp. Apendisitis akut 
P: Rujuk ke IGD RS untuk evaluasi lebih lanjut. Puasa mulai saat ini.

Penutup

SOAP bukan hanya sekadar format — tapi cara berpikir klinis yang tersistem. Jika diisi dengan benar, SOAP membantu menjaga kesinambungan pelayanan dan kualitas rekam medis yang bermutu.

Nantikan artikel ke-12: Panduan Lengkap Menyusun Resume Medis Rawat Inap.

Salam hangat,
Fitroh – Sobat RM
“Belajar Rekam Medis Tanpa Ribet”

Categorized in:

Rekam Medis

Tagged in:

, ,