Halo Sobat RM!
Rekam medis yang baik adalah rekam medis yang lengkap, jelas, tepat waktu, dan dapat dipertanggungjawabkan. Namun dalam praktiknya, banyak terjadi kesalahan pengisian, baik oleh tenaga medis maupun petugas administrasi.
Artikel ini akan membahas kesalahan umum dalam dokumentasi rekam medis dan bagaimana cara mencegahnya.
1. Pengisian Tidak Lengkap
Contoh: Identitas pasien tidak diisi seluruhnya, tanda tangan dokter atau perawat tidak ada, SOAP hanya diisi sebagian.
Cara menghindari: Gunakan checklist kelengkapan dokumen. Lakukan audit secara rutin dan berikan umpan balik.
2. Tidak Konsisten Antar Halaman
Contoh: Diagnosa di awal menyebut ISPA, tapi di resume tertulis demam tifoid tanpa penjelasan.
Cara menghindari: Pastikan pencatatan mengikuti urutan logis dan bersumber dari temuan klinis yang konsisten.
3. Penulisan Sulit Dibaca atau Tidak Jelas
Contoh: Tulis tangan terlalu cepat, banyak singkatan yang tidak baku, atau kalimat tidak lengkap.
Cara menghindari: Gunakan sistem elektronik bila tersedia. Jika tulis tangan, usahakan rapi dan hindari singkatan yang tidak dikenal umum.
4. Tidak Menyebutkan Waktu dan Tanggal
Contoh: Tidak ada tanggal atau jam pelayanan, sehingga sulit ditelusuri kronologinya.
Cara menghindari: Biasakan menulis tanggal dan waktu pada setiap entry rekam medis, terutama pada tindakan dan perkembangan pasien.
5. SOAP Tidak Sesuai Standar
Contoh: Mengisi SOAP hanya dengan satu kalimat seperti “Pasien datang batuk.”
Cara menghindari: Pahami dan praktikkan pengisian format SOAP yang benar: Subjective, Objective, Assessment, Plan.
6. Tidak Ada Tanda Tangan atau Nama Penanggung Jawab
Contoh: Lembar tindakan atau resume tidak ada paraf atau nama tenaga kesehatan yang mengisi.
Cara menghindari: Pastikan semua form ditandatangani dengan nama jelas, tanggal, dan jabatan. Buat sistem validasi sebelum dokumen diarsipkan.
7. Data Copy-Paste yang Tidak Diperbarui
Contoh: Riwayat penyakit pasien sebelumnya masih tercantum di kunjungan baru tanpa diedit.
Cara menghindari: Selalu review dan sesuaikan data setiap kali kunjungan. Jangan hanya mengandalkan template.
Kesimpulan
Dokumentasi rekam medis adalah bagian dari mutu pelayanan dan tanggung jawab profesional. Kesalahan yang tampak kecil bisa berdampak besar dalam pelayanan, klaim asuransi, dan masalah hukum. Dengan kesadaran dan kebiasaan baik, kita bisa memperbaiki cara kita mencatat — sedikit demi sedikit, tapi berdampak besar.
Nantikan artikel ke-11: Bagaimana Format SOAP yang Baik dan Benar?
Salam hangat,
Fitroh – Sobat RM
“Belajar Rekam Medis Tanpa Ribet”