Halo Sobat RM!

Salah satu dokumen wajib dalam rekam medis rawat inap adalah resume medis. Dokumen ini harus diisi dengan lengkap dan tepat karena menjadi ringkasan dari seluruh perjalanan pelayanan medis pasien selama dirawat di fasilitas kesehatan.

Artikel ini akan membahas secara rinci apa saja isi resume medis rawat inap, siapa yang mengisinya, serta contoh format yang baik.

Apa Itu Resume Medis Rawat Inap?

Resume medis rawat inap adalah dokumen ringkasan pelayanan pasien yang berisi:

  • Diagnosa masuk dan diagnosa akhir
  • Perjalanan penyakit selama dirawat
  • Tindakan yang telah dilakukan
  • Obat dan terapi yang diberikan
  • Kondisi saat keluar/pulang
  • Rencana kontrol atau tindak lanjut

Siapa yang Mengisi Resume Medis?

Resume medis wajib diisi oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) pasien tersebut. Isian harus lengkap, ditulis dengan bahasa medis yang jelas, serta dilengkapi tanda tangan, nama, dan SIP dokter.

Isi Wajib Resume Medis Rawat Inap

  1. Identitas Pasien: Nama, umur, nomor rekam medis, alamat
  2. Diagnosa Masuk: Diagnosa saat pasien pertama kali dirawat
  3. Diagnosa Akhir: Diagnosa saat pasien keluar, dilengkapi kode ICD
  4. Perjalanan Penyakit: Ringkasan gejala, perubahan klinis, komplikasi (jika ada)
  5. Tindakan Medis: Operasi, pemeriksaan penunjang, transfusi, dll
  6. Obat dan Terapi: Daftar obat dan terapi selama dirawat
  7. Kondisi Keluar: Sembuh, membaik, pulang paksa, rujuk, meninggal
  8. Rencana Kontrol: Tanggal kontrol dan anjuran lanjutan
  9. Tanda Tangan Dokter: Nama, SIP, dan paraf

Contoh Singkat Resume Medis Rawat Inap

Nama: Ibu Siti Aminah (45 tahun)  
No. RM: 12.34.567  
Diagnosa Masuk: Susp. Demam Tifoid  
Diagnosa Akhir: Demam Tifoid (A01.0)  
Riwayat: Pasien masuk IGD 12 Juni 2025 dengan keluhan demam 5 hari, lemah, dan nyeri kepala. Dilakukan pemeriksaan lab, hasil Widal positif.  
Tindakan: Rawat inap 3 hari, observasi ketat, terapi cairan dan antibiotik.  
Terapi: Cefixime 200 mg 2x1, parasetamol 3x1  
Kondisi Keluar: Membaik  
Anjuran: Kontrol 7 hari ke depan ke poli umum  
Tanda tangan dokter: dr. Fitroh Kharismawan, SIP 1234567

Kesalahan yang Harus Dihindari

  • Resume hanya 1 kalimat tanpa uraian
  • Diagnosa akhir tidak sesuai dengan data SOAP
  • Tidak menyebutkan terapi atau tindakan
  • Tidak mencantumkan kondisi pulang atau rencana kontrol

Penutup

Resume medis rawat inap bukan hanya formalitas, tetapi dokumen penting untuk kesinambungan pelayanan, rujukan, bahkan bukti hukum. Isi dengan lengkap, logis, dan profesional agar manfaatnya optimal.

Nantikan artikel ke-13: Perbedaan Informed Consent dan Persetujuan Tindakan Medis

Salam hangat,
Fitroh – Sobat RM
“Belajar Rekam Medis Tanpa Ribet”

Categorized in:

Rekam Medis

Tagged in: