Halo Sobat RM!
Di fasilitas pelayanan kesehatan, pencatatan rekam medis harus dilakukan secara berurutan, lengkap, dan sesuai standar. Namun, banyak tenaga kesehatan dan petugas administrasi yang masih bingung dengan alur pengisiannya.
Artikel ini akan membahas alur pengisian rekam medis sejak pasien pertama kali datang hingga dinyatakan pulang atau selesai berobat.
1. Pendaftaran Pasien
- Pencatatan identitas lengkap (nama, NIK, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, dll)
- Nomor rekam medis baru diberikan jika pasien belum pernah berobat
- Data masuk ke sistem RME atau dicatat di formulir pendaftaran manual
2. Asesmen Awal
- Dokter atau tenaga medis melakukan wawancara awal (keluhan utama, riwayat penyakit, riwayat pengobatan)
- Dicatat dalam format SOAP (Subjective)
- Dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik (Objective)
3. Diagnosa dan Rencana Tindakan
- Dokter menetapkan diagnosa (Assessment)
- Merencanakan terapi atau rujukan (Plan)
- Semua tercatat dalam lembar SOAP rekam medis
4. Tindakan Medis dan Keperawatan
- Tindakan seperti injeksi, pemberian obat, tindakan bedah minor, dll, harus dicatat lengkap
- Petugas keperawatan mengisi catatan keperawatan harian atau lembar observasi
- Jika dilakukan edukasi pasien/keluarga, harus ada tanda tangan penerima edukasi
5. Hasil Penunjang
- Hasil laboratorium, radiologi, EKG, dll harus dilampirkan atau diunggah ke sistem
- Dokter wajib mencatat interpretasi hasil pemeriksaan penunjang
6. Resume Medis & Kode ICD
- Sebelum pasien pulang, dokter menyusun resume medis yang mencakup: diagnosa akhir, terapi yang diberikan, dan rencana kontrol
- Petugas rekam medis atau dokter mengisi kode ICD-10 dan/atau ICD-9-CM
7. Tanda Tangan dan Validasi
- Semua catatan harus ditandatangani oleh tenaga medis yang melakukan pelayanan
- Paraf, nama jelas, dan jabatan wajib dicantumkan
8. Pengarsipan
- Rekam medis disimpan secara elektronik atau fisik sesuai ketentuan retensi
- Jika menggunakan sistem digital, pastikan data tersimpan aman dan terekam dalam backup
Tips Sukses Pengisian Rekam Medis
- Gunakan format SOAP secara konsisten
- Isi rekam medis secara real-time, jangan ditunda
- Periksa ulang kelengkapan sebelum pasien pulang
- Selalu taat pada SOP dan regulasi terbaru
Penutup
Pengisian rekam medis bukan sekadar formalitas. Ia mencerminkan kualitas pelayanan dan menjadi dokumen hukum yang sah. Dengan memahami alurnya, kita dapat memastikan pencatatan yang akurat, lengkap, dan profesional.
Sampai jumpa di artikel berikutnya! Kita akan membahas apa itu Resume Medis dan bagaimana cara membuatnya dengan baik dan benar.
Salam hangat,
Fitroh – Sobat RM
“Belajar Rekam Medis Tanpa Ribet”