Halo Sobat RM! 👋
Pernah dengar tim surveior akreditasi bertanya, “Mana dokumen pendukung kelengkapan rekam medis?” atau “Bagaimana pembuktian pencatatan SOAP pada rawat jalan dan rawat inap?”
Nah, ini saatnya kita bahas:
Apa sih sebenarnya standar akreditasi rekam medis itu? Dan bagaimana kita memenuhinya dengan baik?
—
🏥 Kenapa Rekam Medis Penting dalam Akreditasi?
Dalam proses akreditasi fasilitas kesehatan, rekam medis berperan sebagai alat bukti tertulis bahwa pelayanan kesehatan diberikan sesuai standar mutu, keselamatan pasien, dan regulasi.
Kalau rekam medis tidak lengkap atau tidak sesuai standar, bisa berpengaruh besar terhadap nilai akreditasi — bahkan bisa jadi temuan mayor.
—
📋 Dokumen Apa Saja yang Dinilai Saat Akreditasi?
Berikut beberapa hal yang biasanya diperiksa surveior:
1. Kelengkapan Berkas Rekam Medis
Terdapat identitas lengkap pasien
SOAP tercatat utuh dan berurutan
Ada tanda tangan semua profesi terkait (dokter, perawat, farmasi, gizi, dll)
2. Pencatatan Tertib dan Sesuai Waktu
Pencatatan dilakukan tepat waktu (real time)
Tidak ada backdated entry (menulis mundur tanggal)
3. Penggunaan Format yang Konsisten
Format SOAP harus digunakan di rawat jalan dan rawat inap
Tidak boleh ada catatan yang asal tulis tanpa urutan
4. Dokumentasi Edukasi Pasien
Bukti bahwa pasien sudah diberi penjelasan tentang penyakit, pengobatan, risiko, dll
Ditandatangani pasien/keluarga
5. Formulir yang Tervalidasi
Ada halaman persetujuan tindakan
Ada catatan asesmen awal medis dan keperawatan
Ada lembar DPJP dan tim perawat
—
📁 Contoh Komponen Wajib Rekam Medis (Rawat Inap)
Komponen (Harus Ada ✅)
Identitas pasien
SOAP lengkap
Diagnosa dan rencana terapi
Catatan keperawatan harian
Edukasi pasien/keluarga
Tanda tangan tenaga medis
Hasil pemeriksaan penunjang
Resume medis
—
🛠️ Tips Memenuhi Standar Akreditasi
✔️ Lakukan audit internal secara berkala
✔️ Buat checklist kelengkapan rekam medis
✔️ Sosialisasikan ke semua profesi: dokter, perawat, farmasi, dll
✔️ Terapkan disiplin pencatatan sejak pelayanan pertama
✔️ Simpan dan arsipkan rekam medis sesuai aturan retensi
—
📝 Penutup
Akreditasi bukan semata soal nilai — tapi soal bagaimana kita membuktikan bahwa pelayanan yang kita berikan benar, tertib, dan bermutu.
Dan rekam medis adalah bukti tertulis dari semua itu.
Di artikel selanjutnya, kita akan bahas tentang retensi dan penyimpanan rekam medis: berapa lama disimpan? Apa aturan hukumnya?
Sampai jumpa di artikel berikutnya ya!
Salam hangat,
Fitroh – Sobat RM
“Belajar Rekam Medis Tanpa Ribet”
S