Halo Sobat RM! 👋
Tahukah kamu, banyak masalah dalam pelayanan kesehatan sebenarnya berawal dari pencatatan rekam medis yang tidak lengkap, tidak jelas, atau tidak sesuai standar?
Di artikel kali ini, kita akan bahas kesalahan-kesalahan umum yang sering terjadi dalam pencatatan rekam medis — lengkap dengan tips pencegahannya.
—
⚠️ 1. Data Pasien Tidak Lengkap
Ini sering banget terjadi! Misalnya:
Nama atau tanggal lahir tidak ditulis lengkap
Nomor rekam medis tertukar
Identitas tidak sesuai dokumen resmi
📌 Cara menghindari:
Selalu cocokkan identitas pasien dengan KTP atau dokumen resmi
Gunakan sistem verifikasi ganda (double check)
—
✍️ 2. Tulisan Sulit Dibaca (pada rekam medis manual)
Tulisan tangan yang kurang jelas bisa membingungkan petugas lain atau bahkan menimbulkan salah obat!
📌 Solusi:
Gunakan huruf kapital jika perlu
Tulis dengan tinta hitam, rapi, dan hindari singkatan yang tidak umum
—
⏰ 3. Tidak Menulis Waktu dan Tanggal
Waktu pencatatan sangat penting untuk dokumentasi medis, terutama untuk terapi, injeksi, atau tindakan gawat darurat.
📌 Solusi:
Biasakan menulis tanggal dan jam secara lengkap di setiap entri
Gunakan format 24 jam (contoh: 14.30 WIB)
—
💬 4. Tidak Mengikuti Format SOAP
Banyak catatan yang mencampur aduk informasi tanpa urutan, sehingga sulit dipahami.
📌 Solusi:
Gunakan format S-O-A-P dengan konsisten
Latih diri untuk berpikir dan menulis sistematis
—
❌ 5. Pencatatan Terlambat (Backdated Entry)
Menulis catatan setelah kejadian berlangsung lama dapat menurunkan keakuratan dan bisa dianggap manipulatif.
📌 Solusi:
Usahakan mencatat langsung setelah tindakan
Jika terpaksa menulis terlambat, beri keterangan “entry late” dan alasannya
—
📋 6. Tidak Ada Tanda Tangan atau Paraf
Catatan tanpa identitas penulis dianggap tidak sah secara hukum dan administratif.
📌 Solusi:
Selalu bubuhkan tanda tangan atau paraf + nama jelas + jabatan
Gunakan stempel atau ID jika diperlukan
—
✅ Ringkasan Tips
Kesalahan. Cara Menghindari
Data tidak lengkap -Verifikasi identitas pasien
Tulisan tidak terbaca -Tulis rapi dan jelas
Tidak ada waktu/tanggal -Biasakan menulis lengkap
Tidak mengikuti SOAP -Gunakan struktur standar
Terlambat menulis Catat -segera setelah tindakan
Tidak ada tanda tangan -Tambahkan paraf/nama jelas
—
✍️ Penutup
Rekam medis adalah dokumen hukum dan klinis. Maka dari itu, pencatatan yang benar, rapi, dan lengkap bukan hanya etika kerja, tapi juga bentuk tanggung jawab profesional.
Yuk, biasakan mencatat dengan baik — demi pasien, demi tim medis, dan demi diri kita sendiri.
Sampai jumpa di artikel berikutnya, kita akan bahas standar akreditasi rekam medis dan bagaimana memenuhinya.
Salam semangat belajar,
Fitroh – Sobat RM
“Belajar Rekam Medis Tanpa Ribet”