Rekam medis merupakan komponen utama dalam sistem pelayanan kesehatan. Dokumen ini tidak hanya berfungsi sebagai catatan klinis pasien, tetapi juga sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan, bukti hukum, dasar pengambilan keputusan medis, serta bahan evaluasi mutu layanan.
Seiring perkembangan teknologi dan kebijakan nasional, pengelolaan rekam medis di Indonesia kini diarahkan menuju sistem digital yang terstandar, aman, dan terintegrasi.
Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah dokumen yang berisi identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis, serta pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien selama memperoleh pelayanan kesehatan.
Rekam medis dapat berbentuk dokumen tertulis maupun elektronik, dan wajib dibuat untuk setiap pasien yang menerima pelayanan kesehatan.
Dasar Hukum Rekam Medis di Indonesia
Pengelolaan rekam medis di Indonesia saat ini mengacu pada regulasi terbaru, yaitu:
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis
- Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan
Peraturan tersebut menegaskan bahwa setiap fasilitas pelayanan kesehatan wajib menyelenggarakan rekam medis, baik dalam bentuk manual maupun Rekam Medis Elektronik (RME).
Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Fasilitas pelayanan kesehatan memiliki tanggung jawab untuk:
- Menyediakan sistem pencatatan rekam medis yang lengkap dan berkesinambungan
- Menjamin keamanan dan kerahasiaan data pasien
- Menyimpan rekam medis sesuai ketentuan masa retensi
- Menyediakan akses informasi medis bagi pasien sesuai prosedur yang berlaku
Rekam medis merupakan milik fasilitas pelayanan kesehatan, namun isi informasinya adalah hak pasien.
Peran Tenaga Kesehatan
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien wajib mengisi rekam medis secara benar dan bertanggung jawab, termasuk dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya.
Pengisian rekam medis harus dilakukan segera setelah pelayanan diberikan, dengan bahasa yang jelas, objektif, dan dapat dipertanggungjawabkan.
Prinsip Pengisian Rekam Medis yang Baik
- Lengkap – seluruh tahapan pelayanan dicatat tanpa ada yang terlewat
- Akurat – data sesuai dengan kondisi pasien yang sebenarnya
- Tepat waktu – pencatatan dilakukan segera setelah tindakan
- Terstruktur – menggunakan format yang konsisten seperti SOAP
- Aman dan rahasia – hanya dapat diakses oleh pihak yang berwenang
Rekam Medis Elektronik dan Transformasi Digital
Penerapan Rekam Medis Elektronik merupakan bagian dari transformasi sistem kesehatan nasional. Sistem elektronik memungkinkan data pasien tersimpan lebih rapi, mudah ditelusuri, serta mendukung integrasi antar layanan kesehatan.
Transformasi ini juga sejalan dengan prinsip global yang mendorong pemanfaatan teknologi digital untuk meningkatkan mutu, efisiensi, dan keselamatan pelayanan kesehatan.
Tantangan dalam Implementasi
Beberapa tantangan yang sering ditemui dalam penerapan rekam medis elektronik antara lain:
- Keterbatasan sumber daya manusia yang terlatih
- Belum optimalnya standar operasional prosedur
- Kendala infrastruktur dan jaringan
- Adaptasi budaya kerja dari sistem manual ke digital
Tantangan tersebut dapat diatasi melalui pelatihan berkelanjutan, penyusunan SOP yang jelas, serta pemilihan sistem yang sesuai dengan kebutuhan fasilitas pelayanan kesehatan.
Kesimpulan
Rekam medis merupakan elemen krusial dalam pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman. Dengan memahami dan menerapkan regulasi terbaru di Indonesia serta prinsip pengelolaan data kesehatan yang baik, fasilitas pelayanan kesehatan dapat meningkatkan kualitas dokumentasi, keselamatan pasien, dan profesionalisme layanan.
Pengelolaan rekam medis yang baik bukan hanya kewajiban administratif, tetapi juga bentuk tanggung jawab etis dan hukum dalam pelayanan kesehatan.