Halo Sobat RM! 👋
Setelah di artikel pertama kita kenalan dengan apa itu rekam medis, sekarang kita lanjut ke salah satu bagian penting dalam pencatatan medis, yaitu: struktur SOAP.
SOAP bukan sabun ya 😄 Tapi format standar yang digunakan untuk mencatat status kesehatan pasien secara sistematis.
—
🧾 Apa Itu SOAP?
SOAP adalah singkatan dari:
Subjektif
Objektif
Assessment
Plan
SOAP digunakan dalam pencatatan medis agar tenaga kesehatan dapat menyusun informasi pasien dengan terstruktur dan konsisten, baik secara manual maupun elektronik.
—
🧠 1. Subjektif (S)
Bagian ini berisi keluhan utama dan cerita pasien tentang apa yang mereka rasakan.
Contoh:
> “Saya sudah demam sejak tiga hari lalu, badan pegal-pegal, dan tenggorokan sakit.”
📌 Tips:
Tuliskan dengan bahasa pasien
Sertakan riwayat penyakit, alergi, pengobatan sebelumnya bila relevan
—
👀 2. Objektif (O)
Bagian ini mencatat hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga medis, seperti:
Tanda vital: suhu, nadi, tekanan darah, dll
Pemeriksaan fisik
Hasil laboratorium, rontgen, EKG, dll
📌 Tips:
Cantumkan angka hasil pemeriksaan secara lengkap
Hindari penilaian subjektif di bagian ini
—
🩺 3. Assessment (A)
Berisi diagnosis berdasarkan data subjektif dan objektif yang telah dikumpulkan.
Contoh:
> Dx: Faringitis akut
Dx banding: Tonsilitis, Demam tifoid
📌 Tips:
Gunakan istilah medis sesuai ICD-10 jika memungkinkan
Sebutkan juga kemungkinan diagnosis banding bila perlu
—
📝 4. Plan (P)
Ini bagian tentang rencana tindak lanjut, bisa meliputi:
Pemeriksaan tambahan
Terapi obat
Edukasi kepada pasien
Konsultasi ke spesialis
Contoh:
> Paracetamol 500mg, 3x sehari
Edukasi banyak istirahat & minum air
Kontrol 3 hari ke depan
—
🤝 Kenapa SOAP Penting?
✅ Memudahkan koordinasi antar tenaga kesehatan
✅ Membantu evaluasi dan tindak lanjut pasien
✅ Memenuhi standar akreditasi dan legalitas
✅ Meminimalkan salah paham dalam pencatatan
—
✍️ Penutup
Struktur SOAP membuat pencatatan medis lebih rapi dan bertanggung jawab.
Sebagai tenaga kesehatan, mahasiswa, atau staf rekam medis, kita wajib memahami format ini agar pelayanan yang diberikan tercatat dengan benar.
Di artikel selanjutnya, kita akan bahas tentang kesalahan umum dalam pencatatan rekam medis dan bagaimana menghindarinya.
Sampai jumpa, dan tetap semangat belajar!
Fitroh – Sobat RM
“Belajar Rekam Medis Tanpa Ribet”
M